Wilt u thuiszorg op de camping ontvangen, vul dan onderstaand formulier in.
U dient voor uw kampeerplaats een boekingsformulier in te vullen.
Wij geven uw gegevens door aan Icare thuiszorg zodat u thuiszorg op de camping kunt ontvangen.
U dient onderaan het formulier akkoord te geven, opdat wij uw gegevens mogen doorgeven.
De verwerking van dit formulier duurt ongeveer 5 werkdagen.
 

Email:
Naam:
Datum aanvang zorg: dd-mm-jjjj
Datum einde zorg: dd-mm-jjjj
BSNummer:
Naam huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Naam apotheek:
Telefoonnummer apotheek:
Naam contactpersoon:
Telefoonnummer contactpersoon:
Heeft u nu thuiszorg: ja
nee
Naam thuiszorginstelling:
Telefoonnummer thuiszorginstelling:
Naam contactpersoon:
Aantal keer thuiszorg per dag:
Soort zorg die u ontvangt:
PGB: ja
nee
Akkoord: ja
nee