Ik (Wij) meld(en) mij(ons) aan voor de Anafylaxiedag in het voorjaar 2018, we worden nog geinformeerd op welke datum de Anafylaxiedag 2018 gehouden wordt, dan kunnen we altijd nog beslissen of we deelnemen. 
Naam Ouder:
E-mail adres:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Mobiele Nummer:
Telefoonnummer, voor het geval dat er niet iets goed gegaan is:
Ik meld het volgende kind aan: voor en achternaam:
(Wilt u met meerdere kinderen komen, stuur dan voor elk kind een apart formulier in.)
Geboortedatum Kind:
Kind heeft voedselallergie voor:
Kind kan anafylactisch reageren door inname van::
Ik heb een abonnement op E-Shock: Ja
Nee
Ik heb nog geen abonnement en neem tot schriftelijke wederopzegging een abonnement op E-Shock: Ja
Nee
Ik kom naar de Ouderbijeenkomst met xxx personen (>18 jaar):
IBAN Rekeningnummer:
Ten naam stelling rekening:
Datum aanmelding: