Ik (Wij) meld(en) mij(ons) aan voor de Anafylaxiedag in het voorjaar 2018, we worden nog geinformeerd op welke datum de Anafylaxiedag 2018 gehouden wordt, dan kunnen we altijd nog beslissen of we deelnemen. |
Naam Ouder: |
|
E-mail adres: |
|
Adres: |
|
Postcode: |
|
Woonplaats: |
|
Land: |
|
Mobiele Nummer: |
|
Telefoonnummer, voor het geval dat er niet iets goed gegaan is: |
|
Ik meld het volgende kind aan: voor en achternaam: (Wilt u met meerdere kinderen komen, stuur dan voor elk kind een apart formulier in.) |
|
Geboortedatum Kind: |
|
Kind heeft voedselallergie voor: |
|
Kind kan anafylactisch reageren door inname van:: |
|
Ik heb een abonnement op E-Shock: |
Ja Nee
|
Ik heb nog geen abonnement en neem tot schriftelijke wederopzegging een abonnement op E-Shock: |
Ja Nee
|
Ik kom naar de Ouderbijeenkomst met xxx personen (>18 jaar): |
|
IBAN Rekeningnummer: |
|
Ten naam stelling rekening: |
|
Datum aanmelding: |
|
|